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            关于印发《江西省工伤保险业务经办规程》的通知

            来源:省社保中心 发布时间:2020-02-18 浏览次数: 字体: 无障碍 打印:

            各设区市人力资源社会保障局:

            为做好全省工伤保险经办管理服务工作,统一规范业务经办流程,加强经办风险管控,根据《工伤保险条例》《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》(江西省人民政府令第204号)、人力资源和社会保障部《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》(人社部发〔2017〕60号)、人力资源社会保障部办公厅《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》(人社部发〔2019〕164号)以及省人社厅、省财政厅关于印发《江西省工伤保险基金省级统筹实施方案》的通知(赣人社发〔2019〕13号)等规定,我们修订了《江西省工伤保险业务经办规程》(以下简称《经办规程》),现印发给你们,并提出以下意见,请认真贯彻落实。

            一、严格执行《经办规程》。修订《经办规程》,是结合工伤保险省级统筹,加强风险管控、规范经办行为、推动业务流程再造和提升服务水平的现实需要。各级人社部门和经办机构要切实提高认识,加强领导,高度重视《经办规程》的落实工作,确保经办依据、经办程序等全省统一。

            二、强化经办风险管控。各级经办机构要不折不扣地落实《经办规程》的各项规定和要求,明确岗位职责、工作权限和服务标准,健全风险防控机制,严格落实信息系统授权管理、安全防护和信息保密制度,按规定程序进行信息录入、修改、导出、履行相关审批手续、留存档案资料。严禁在信息系统外经办业务、传递数据和发放待遇。

            三、提升经办服务水平。各地要结合修订后的《经办规程》,以信息化建设为抓手,完善经办服务设施,进一步推进经办管理服务制度化、规范化和标准化建设,不断提升经办质量和服务水平,更好地为全省工伤保险参保对象提供优质高效便捷的服务。省厅将在全省范围内适时组织开展《经办规程》落实情况督导。

            四、加强经办业务培训。各级经办机构要按照《经办规程》的要求和经办服务需求,切实加强工作人员队伍建设。要把《经办规程》的培训摆上重要工作日程,准确把握《经办规程》的各项规定、流程和要求,树立依法依规经办的意识。

            五、密切关注执行情况。各设区市经办机构要建立联系人制度,及时掌握了解《经办规程》的执行情况,及时研究、解决经办服务工作中出现的新情况、新问题。重要情况和重大问题请及时向省社保中心反馈。

             

            江西省人力资源和社会保障厅

                                      2020年2月3日     

            (此件主动公开)   

             

            江西省工伤保险业务经办规程

             

            第一章  总 则 

            第二章  参保登记 

            第三章  费率管理 

            第四章  申报缴纳管理 

            第五章  定点机构协议管理 

            第六章  享受资格确认 

            第七章  医疗(康复)待遇管理 

            第八章  伤残(亡)待遇管理 

            第九章  预防费管理 

            第十章  基金财务 

            第十一章  稽核监督 

            第十二章  统计精算 

            第十三章  权益记录 

            第十四章  统筹管理 

            第十五章  附 则 


            第一章 总 则

            第一条 为做好全省工伤保险经办管理服务工作,统一规范业务经办流程,加强经办风险管控,根据《工伤保险条例》、《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》(江西省人民政府令第204号)、人力资源和社会保障部《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》(人社部发〔2017〕60号)、人力资源和社会保障部办公厅《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》(人社部发〔2019〕164号)以及省人社厅、省财政厅关于印发《江西省工伤保险基金省级统筹实施方案》的通知(赣人社发〔2019〕13号)等精神,并结合工作实际,制定本规程。  

            第二条 本规程适用于全省各级工伤保险经办机构(以下简称“经办机构”)以及工伤定点医疗、定点康复和定点辅助器具配置机构(以下简称“定点服务机构”)、受经办机构委托开展工伤保险预防业务的服务机构等。

            本规程所指业务包括参保登记、费率管理、申报核定、征缴管理、定点服务机构管理、享受资格确认、医疗(康复)待遇管理、伤残(亡)待遇管理、预防费管理、基金财务、稽核内控、统计精算、权益记录、档案管理、统筹管理等内容。

            本规程按上述内容划分为登记征缴、待遇核定、财务、统计、稽核、信息、档案等业务环节。

            本规程所指纸质资料或者复印件,能够通过系统获取或部门间数据共享的,无须参保单位和参保职工重复提供。

            各级经办机构应通过网站、张贴经办须知等多种方式将经办业务要求及时告知参保单位和参保人员。

            第三条 工伤保险经办业务采用全省统一管理模式。

            省级经办机构负责统筹管理、组织指导、考核监督全省业务经办工作;制定全省业务经办、稽核内控等管理制度;会同省财政部门制定基金预算、核算和财务管理办法。

            设区市经办机构按本规程规定负责组织实施、管理、考核监督本地区经办工作;负责本地区参保单位费率确定、定点服务机构管理、基金收支管理工作;编制、汇总、上报本地区基金财务、统计等报表;负责本地区参保人员个人权益记录管理、数据管理和应用分析等工作。

            县(市、区)级经办机构(以下简称“县级经办机构”, 包括设区市经办机构经办本级业务)负责本级参保登记、申报核定、征缴管理、待遇核定与支付工作;负责编制、上报本级基金财务和统计等报表;负责本级参保人员享受资格确认、权益记录;负责本级稽核内控、咨询、查询和举报受理等工作。

            第四条 全省使用统一的工伤保险信息管理系统(以下简称“信息系统”),业务数据省级集中管理,适用多险种公共业务统一经办,与江西人社一体化综合信息系统(以下简称“信息平台”)对接,具备大数据分析应用功能。

            全省逐步实现以社会保障卡作为参保人员身份标识,利用社会保障卡实现工伤保险待遇的社会化发放。

            第五条 工伤保险业务经办实行“一窗受理、后台分办”的经办模式。工伤保险业务经办通过前台统一收件,后台根据业务经办流程分别设置受理(初审)、复核环节。经办机构根据相应的经办环节设置相应的受理(初审)、复核业务岗位,业务岗位间具备互斥约束功能,一人不能同时操作同一项业务的受理、初审、复核业务,一般业务实行受理、初审合并设置,原则上初审和复核岗位不为同一人,实行经办风险岗位控制。

            前台收件窗口负责收取相关的办事材料、信息录入,主要审核申报材料是否符合规定,表单项目填写是否准确。对资料不全或不符合规定的,应一次性告知需要补充更正的资料或不予受理的理由,并做好业务经办结果的反馈。

            受理(初审)岗位负责业务受理、资料核对、信息核对,立卷归档,主要审核申报材料是否符合规定。与信息平台比对相关数据,通过后在信息系统中进行相关业务操作。对不符合规定的,应一次性告知不予受理的理由。

            复核岗位负责资料复核、业务复核、月末结算、报表打印。主要审核签章的信息录入岗人员是否与信息系统操作人员一致,初审岗操作是否准确、规范;纸质材料与信息系统数据是否一致,初审结果是否符合相关规定。复核后在信息系统中进行相关业务操作,每月15日前将上月业务结算的支付报表和相关资料转财务部门,并按月对账。


            第二章 参保登记

            参保登记包括工伤保险登记、变更登记、注销登记、人员登记管理和项目参保登记等内容。

            第六条 用人单位自成立之日起三十日内,按照属地管理原则申请办理工伤保险登记。实现企业在设立登记时即可办理企业参保等信息申报,大力推进用人单位设立登记时同步完成工伤保险参保登记。

            各级经办机构按照全省社会保险参保登记统一要求为用人单位进行工伤保险登记。

            第七条 新参保单位依法为其职工办理工伤保险参保手续,提供职工姓名、公民身份号码(社会保障号码)、联系地址等职工信息。

            受理参保单位申报应即时办理。通过审核的参保人员参保生效时间以单位办理参保缴费手续、受理录入信息系统时间次日为准;使用网报系统申请通过审核的,以网报提交信息系统时间次日为准。

            按人社部关于执行《工伤保险条例》若干意见(二)(人社部发〔2016〕29号)规定,对已办理离退休手续或领取基本养老保险(含机关养老保险、企业职工基本养老保险)待遇的人员,用人单位不再为其办理工伤保险参保登记(按项目参保除外)。

            第八条 参保单位登记信息发生变更、参保人员信息发生变更或用工情况发生变化的,依法申请办理变更手续,经办机构应为其办理工伤保险变更登记手续。

            工伤职工在停工留薪期满、做出伤残鉴定结论之前,除达到法定退休年龄情形的,经办机构不办理该类参保人员减少业务。

            第九条 参保单位发生下列情形之一的,依法申请注销参保登记:

            (一)营业执照被注销或吊销;

            (二)被批准解散、撤消、合并、破产、终止;

            (三)成建制转出;

            (四)国家法律、法规规定的其他导致参保单位主体资格消灭的情形。

            存在欠费的参保单位,先缴清欠费及滞纳金等,再行办理注销登记;经办机构对没有欠费或欠费经批准核销的参保单位,按程序办理注销登记。未按规定对欠费进行处理的,经办机构不进行工伤保险注销登记。

            第十条 铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程和房屋建筑、市政基础设施工程企业,对相对固定的职工,应按用人单位参加工伤保险;对不能按用人单位参保的、建设项目所使用的职工,可按我省规定以建设项目或项目标段为单位(以下简称“建设项目”),优先在项目所在地参加工伤保险(以下简称“项目参保”),填报《建筑施工项目工伤保险参保(变更)登记表》(表2-1),由经办机构出具《建筑施工项目工伤保险参保证明》(表2-2)(以下简称“参保证明”)。办理参保登记提供如下材料:

            (一)《中标通知书》或《承接工程通知书》;

            (二)经主管部门备案的《建筑工程施工合同》;

            (三)已经开工的提供开工通知书;

            (四)建设项目转包、分包或劳务分包的,提供转包合同、分包合同或劳务分包合同。

            资料齐全的予以受理,及时审核、当日办结。缴纳工伤保险费后,经办机构出具参保证明。

            第十一条 参保证明中的工伤保险生效时间和终止时间原则上以承建单位提交的施工合同的开工、完工时间为准。

            办理参保证明时已经开工的,生效时间为办理参保证明的次日;承建单位因晚于施工合同开工时间开工、追加工程量、拆迁问题、发包方过失、天气影响或其他不可抗力导致建设项目晚开工或拖延的,持经主管部门批准的开工报告书或工程延期施工报告,提前向经办机构申报备案,变更项目竣工时间,经办机构审核后出具《项目参保工期变更参保证明》(表2-3)。承建单位在办理参保证明后,又将工程转包、分包或者劳务分包的,应及时向经办机构备案。

            第十二条 按照省人社厅等部门《转发关于铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程建设项目参加工伤保险工作的通知》(赣人社字[2018]176号),施工项目总承包单位或项目标段合同承建单位(以下简称“承建单位”)依法与职工签订劳动合同,督促工程承包单位、劳务分包单位建立职工花名册、考勤记录、工资发放表等台账,并通过网上办事大厅等方式,到经办机构备案,对全部施工人员实行动态实名制备案,将人员增减变化情况及时报送经办机构。

            经办机构应当提供一站式服务,对项目参保实行动态实名制管理。

             

            第三章 费率管理

            费率管理包括初次费率核定、费率浮动核定、费率浮动管理等内容。

            第十三条 新参保单位在参保登记后,经办机构应根据参保单位登记的主要业务经营(服务)范围,对照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)和《工伤保险行业风险分类表》(《关于调整工伤保险费率政策的通知》(人社部发〔2015〕71号)),确定其行业类别,通过信息系统核定初次费率。

            第十四条 工伤保险浮动费率原则上每年核定一次。设区市经办机构待遇核定环节根据参保单位一定期限内工伤保险费使用情况等指标,通过信息系统确定参保单位费率浮动情况后,通知各参保地经办机构打印《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-1),告知参保单位。

            参保单位对费率浮动结果有异议的,于收到《工伤保险费率浮动(重核)告知书》(表3-1)5个工作日内,填报《工伤保险费率重新核定申请表》(表3-2),由参保地经办机构将重核结果上报设区市待遇核定环节,5个工作日内出具重新核定结论。完成后,参保单位按浮动后的费率执行。

            第十五条 各类建设项目可以以项目或标段为单位,暂按项目或标段的建筑安装工程费(或工程合同价)的0.1%缴纳工伤保险费;对人工成本占比较低的建设项目,可按照人工成本乘以行业基准费率的方式计算工伤保险费。具体费率标准按照我省规定执行。

            在建项目或标段已参加工伤保险的,不再另行办理工伤保险;未办理工伤保险的,按照剩余工期进度比例((总工期-已发生工期)/总工期)计算缴纳工伤保险费。

             

            第四章 申报缴纳管理

            申报缴纳管理包括参保单位申报缴费工资基数和参保人员情况,经办机构核定缴费基数、缴费人员和应缴额,工伤保险费征缴、缴费结算和欠费管理等内容。

            第十六条 每年度初始缴费基数核定工作在当年度使用的全省全口径城镇单位就业人员月平均工资公布次月进行。

            登记征缴环节根据参保单位申报的上年度工资信息和职工工资明细,确定本年度参保单位职工缴费工资基数。参保单位职工工资总额等于全部参保职工个人缴费基数之和。

            核定单位参保职工人数以上年度末职工人数为准;职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数,以上年度在岗职工平均工资(即当年度使用的全省全口径城镇单位就业人员月平均工资)的60%和300%分别核定个人缴费基数上下限。

            小型服务企业、小型矿山等企业的缴费核定,按照人力资源和社会保障部令第10号《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》和省人社厅《关于印发江西省商贸、餐饮、住宿等服务业从业人员参加工伤保险试行办法的通知》(赣人社发〔2010〕19号)相关规定核定应缴金额。

            第十七条 进行本年度初始缴费基数核定时,将年内已经完成的各个月份申报核定缴费进行调整。本年度初始缴费基数核定之前,参保单位上年度工资总额已经确定的,可按新的缴费基数申报;上年度工资总额未确定的,暂按原缴费基数申报缴费。

            本年度初始缴费基数核定完成后,参保单位按核定的缴费基数申报缴费。参保人员发生增减变化时,根据人员增减和工资变化情况进行月缴费基数核定。当月缴费基数=上月缴费基数+新增参保人员月缴费基数-减少参保人员月缴费基数。

            第十八条 工伤保险费实行按月申报制度。参保单位于每月业务期内申报本期内参保人员增减变化(须含上月申报后发生的业务)、应缴额,登记征缴环节应及时审核。因特殊情况不能及时审核的,应于收到申报材料3个工作日内审核完毕。

            第十九条 登记征缴环节根据参保单位申报的缴费基数和人员增减变化情况核定缴费人数、缴费基数和应缴额。参保单位未按规定申报应缴额的,暂按该单位上月缴费数额的110%确定逾期应缴额。用人单位补办申报手续时,对补办期间的缴费应在后续正常申报缴费中据实处理。

            参保单位因不可抗力,不能按期办理申报的,可按规定办理延期申报业务;不可抗力情形消除后,应当于5个工作日内向经办机构报告,并及时补缴。

            第二十条 缴费到账后,财务部门及时做到账处理,由信息系统自动生成《工伤保险费实缴清单》(表4-1),每月与登记征缴环节对账。

            业务期结束后,登记征缴环节向申报后未及时足额缴费的参保单位发出催缴通知书,对逾期仍未足额缴费的,建立欠费台账,转入欠费管理,信息系统按规定自动生成滞纳金。

            第二十一条 项目参保一般由承建单位按照劳动关系一次性代缴本项目工伤保险费,覆盖项目使用的所有职工,包括专业承包单位、劳务分包单位使用的农民工。

            承建单位因建设工程量追加等原因导致建设项目延期的,应提供主管部门批准的追加工程造价证明材料,补缴工伤保险费。

            建设项目在开工前取消的,或者承建单位失去承包资格的,可以向经办机构申请退还已缴纳的工伤保险费。申请退费时应当提供以下材料: 

            (一)承建单位申请退费说明;

            (二)发包单位的确认项目取消材料;

            (三)通过建设主管部门审核的项目,还应提供建设主管部门的确认项目取消材料。

             

            第五章 定点机构协议管理

            定点机构(含定点医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构)协议服务内容包括协议申请、协议签订、协议履行、监督管理、协议考核、协议解除(终止)、协议暂停等。 

            第二十二条 省级工伤保险经办机构负责拟定全省统一的工伤保险定点服务协议范本,统筹对全省定点机构协议服务工作进行业务指导;市、县(区)工伤保险经办机构负责与辖区内符合条件的服务机构签订定点服务协议,督促定点服务机构按照协议规定为工伤职工提供医疗康复等服务。 

            第二十三条 申请签订定点服务协议的机构需提供以下材料:

            (一)《工伤保险定点服务机构申请表》(表5-1);

            (二)申请单位营业执照,医疗、康复、辅助器具机构执业许可证(解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件)。

            经办机构通过信息系统数据共享核查申请单位营业执照,医疗、康复、辅助器具机构执业许可证等信息,申请材料齐全、符合条件的服务机构按照相关规定签署服务协议。

            第二十四条 定点服务机构按照协议约定明确专门部门并配备专(兼)职人员负责工伤保险工作,建立健全内部管理制度,做好工伤保险政策法规的宣传和培训。

            定点医疗机构按照服务协议约定执行工伤保险医疗服务项目目录、药品目录和医用材料目录(以下简称“三目录”。工伤保险医疗服务项目目录、医用材料目录在未出台相关规定前,暂按基本医疗保险的有关规定执行),做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;定点康复机构按照服务协议约定执行工伤康复服务项目、工伤康复服务规范(以下简称“康复项目和规范”);按照协议约定按时提交工伤职工费用结算清单,配合经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关医学材料。

            定点辅助器具配置机构按照服务协议约定进行辅助器配置标准配置,建立产品质量承诺和跟踪服务制度。

            第二十五条 各级经办机构逐步实现对定点服务机构联网管理、智能辅助审核、费用直接结算、系统实时监控。

            第二十六条 联网结算的工伤住院医疗费、康复医疗费和辅助器具配置费用,采取月度结算和年度清算方式进行结算。经办机构应当按照国家和我省有关政策、目录及标准,自收到定点服务机构的结算申请表之日起30个工作日内结算工伤医疗、康复、辅助器具费用。

            月度(月度结算周期为每月自然周期)结算办法如下:

            (一)定点服务机构于每月10日前将上月工伤医疗、康复和辅助器具配置费用情况报表及电子文档按规定格式内容报经办机构。经办机构于每月20日前审核完毕,在扣减工伤保险规定范围外等不合规费用的基础上,预留5%责任保证金。

            (二)月度结算额和预留责任保证金具体计算公式如下:

            月度结算额:每月拨付金额=每月实际发生的符合工伤保险基金支付规定的医疗和康复费用×95%;

            预留责任保证金:每月预留责任保证金=每月实际发生的符合工伤保险基金支付规定的医疗和康复费用-每月拨付金额。

            (三)根据每年协议执行情况按照协议约定,经办机构在次年一季度与工伤保险定点服务机构进行年度费用清算。

            第二十七条 各级经办机构按照协议约定,加强对定点服务机构服务内容的落实,提供培训、咨询等服务;完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向定点服务机构拨付费用;采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式,对定点服务机构履约情况进行核实。根据日常经办服务情况,查实定点服务机构存在违约行为的,经办机构应按协议内容视情节轻重采取约谈、限期整改、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理,并出具《工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书》(表5-2)通知对方。

            对暂停服务协议的定点服务机构,自书面通知之日起不再接受工伤职工治疗;暂停期满,由设区市经办机构对其整改情况验收合格后,书面通知其恢复并继续履行服务协议。

            对违约行为严重的定点服务机构,应解除协议;涉嫌违法的,经办机构应提请同级社会保险行政部门依法查处;构成犯罪的,依法追究刑事责任,并列入征信“黑名单”,永久取消定点服务资质。

            协议期满,经办机构或定点服务机构对服务协议内容提出异议的,双方可就续签事宜进行协商,协商一致后再续签新协议。协议双方未提出异议的,可按原协议续签。

             

            第六章 享受资格确认

            享受资格确认包括各项工伤待遇享受资格确认、工亡职工供养亲属抚恤金享受资格确认、领取资格认证等内容。

            第二十八条 职工发生事故伤害,参保单位及时向当地社会保险行政部门报告,经办机构通过信息系统与社会保险行政部门工伤认定环节共享事故报告信息。

            第二十九条 经办机构收到职工及其近亲属或者用人单位关于工伤医疗、康复、辅助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇等待遇申请后,应当核准享受待遇人员的身份并通过信息系统核查职工参保缴费、工伤认定信息,按规定确认职工享受待遇资格,以下情形列入重点审核范围:

            (一)参保单位未按照《工伤保险条例》第十七条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的;

            (二)参保单位中断缴费后补缴欠费和滞纳金的;

            (三)新参保单位补缴欠费和滞纳金的;

            (四)已申报但未及时缴费的;

            (五)当天受伤当天参保的;

            (六)先受伤后参保的。

            第三十条 职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡后有供养亲属的,其供养亲属范围按照《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳动和社会保障部第18号令)执行,参保单位应及时到待遇核定环节办理工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认,填报《工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表》(表6-1),并提供以下资料:

            (一)供养亲属近期一寸免冠照片;

            (二)依靠工亡职工生前提供主要生活来源的承诺书(承诺书模板见表6-2,下同);

            (三)在校学生提供学校就读承诺书。

            (四)孤儿和孤寡老人承诺书。

            待遇核定环节通过信息系统数据共享核查供养亲属领取养老金、丧失劳动能力等情况。

            工亡职工供养亲属享受抚恤金待遇的资格,按职工因工死亡时的条件和有关规定核定。

            第三十一条 享受资格确认时,从信息系统提取工伤认定、劳动能力鉴定等信息,核查工伤(亡)职工的参保时间和缴费情况是否符合相关规定(重点是工伤发生当月缴费情况);核对工伤(亡)认定事实与事故报告是否相符;核实认定、鉴定结论中伤残情况与工伤治疗、原始病历是否相符等;与信息平台比对相关数据,避免重复领取社会保险待遇。

            对符合享受待遇资格条件的,审核后在信息系统中予以确认。对未通过资格确认的,告知参保单位并说明原因。

            核定工伤待遇时,从信息系统中提取享受待遇资格确认信息。对没有经过享受待遇资格确认程序的,不得进行工伤待遇核定业务。

            第三十二条 按照《工伤保险条例》规定,工亡职工供养亲属有下列情形之一的,经办机构在信息系统停止其享受供养亲属抚恤金待遇:

            (一)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

            (二)就业或参军的;

            (三)被他人或组织收养的;

            (四)工亡职工配偶再婚的;

            (五)失踪或死亡的;

            (六)处于判刑收监执行期间的;

            (七)其他丧失享受待遇条件的。

            第三十三条 经办机构应全年开展一级至四级工伤职工和工亡职工供养亲属领取待遇资格认证工作。工伤保险定期待遇领取人员资格认证办法参照我省企业职工领取基本养老保险待遇资格认证办法,按《江西省领取社会保险待遇资格确认经办规程》规定执行。

            经办机构应在核发待遇(含首次)时,告知定期待遇领取人员应每年按规定进行资格认证,认证周期为12个月。工伤定期待遇领取人员和工亡职工供养亲属可通过江西人社APP、赣服通等多种途径和方式按年进行定期待遇领取资格认证。经办机构主要通过信息比对,确认定期待遇领取人员的资格状态。

            经办机构每月通过部门数据比对核查领取定期待遇资格人员信息,重点是达到法定退休年龄(男60岁、女干部55岁、女工人50岁)的工伤职工和供养亲属,共享获取信息系统养老保险待遇领取和生存认证情况,确认后更新工伤保险待遇状态并按以下情况处理:(1)对已办理退休手续领取基本养老保险待遇的,停止发放伤残津贴或供养亲属抚恤金(工伤职工养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补差),存在多发工伤待遇的则予以扣回或通过单位协助追回;(2)对养老保险信息状态为“死亡”的,立即停止发放工伤保险待遇,终止工伤保险待遇关系,工伤职工停工留薪期内死亡或1-4级伤残职工留薪期满后死亡符合领取丧葬补助金和供养亲属抚恤金的按规定程序办理,存在多发工伤待遇的则予以扣回或通过单位协助追回。

             

            第七章 医疗(康复)待遇管理

            工伤医疗(康复)待遇审核包括医疗费审核、康复费审核、住院伙食补助费审核、交通食宿费审核等内容。

            第三十四条 按照《工伤保险条例》第三十条规定,工伤职工应在签订服务协议的的工伤保险医疗、康复定点服务机构就医。职工发生事故伤害时及时到定点医疗机构就医,情况紧急时可就近到未签订协议的医疗机构急救,经急救伤情稳定后仍需治疗的,及时转到定点医疗机构就医。

            疑似职业病或者患职业病的,用人单位及时送依法承担职业病诊断的医疗卫生机构诊断,并及时送签订服务协议的定点医疗机构治疗。

            经办机构应建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。工伤职工需继续治疗的,按照就近治疗、逐级转诊转院原则,填写《工伤职工医疗申请表》(表7-1),定点服务机构主治医师出具与工伤部位相关诊疗意见,定点服务机构中的工伤保险业务部门复核后在该定点服务机构治疗(转诊统筹地区外的将该表报工伤保险经办机构审核,零星报销的由工伤职工在申请报销时将表7-1一并提供,联网结算的由定点医疗机构定期结算时提供)。治疗期一般不超过2个月,对由劳动鉴定委员会鉴定结论有长期医疗依赖的可适当延长。其中,认定工伤前已按医疗保险转诊要求办理了转院手续的,认定工伤后可视同已办理工伤转院;除情况紧急外,未经经办机构同意,工伤职工自行转入其他医疗机构、康复机构或辅助器具配置机构治疗所发生的费用,工伤保险基金不予支付。

            第三十五条 没有终结工伤保险关系、长期居住在参保地以外有医疗依赖的工伤职工,可在长期居住地选择1-2所当地定点医疗机构作为工伤治疗机构,填写《工伤职工异地居住就医备案表》(表7-2),并按要求提交下列相应材料,报送参保地经办机构备案:

            (一)居住地为户籍所在地的,提供户籍证明;

            (二)居住地为非户籍所在地且居住半年及以上的,提供居住证;

            (三)异地工作的,需提交劳动合同。

            第三十六条 职工经治疗伤情稳定,需要工伤康复的(或康复期需延长的),用人单位、工伤职工或者其近亲属可以向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请(或康复期延长申请)。按照国家、省有关工伤康复服务规范的规定,经劳动能力鉴定委员会确认,填报《工伤职工康复治疗申请表》(表7-3),到工伤康复定点服务机构进行康复治疗。

            康复定点服务机构结合工伤职工伤情,提出康复治疗方案,具体包括康复治疗项目、时间、康复预期效果和预计费用等内容,报参保地经办机构备案。康复定点服务机构在工伤职工康复期间,在诊断时准确区分“工伤伤情”与“非工伤伤情”,从工伤职工“入院诊断、康复治疗、费用结算”三个阶段划分,将工伤伤情和非工伤伤情进行票据分割,并按照国家、省有关工伤康复服务规范和医疗卫生常规,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。

            第三十七条 工伤职工停工留薪期满或工伤治疗(康复)期结束后,参保单位及时为其申领工伤医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费等相关待遇,填报《工伤保险待遇申领表》(表7-4),并提供以下资料:

            (一)医疗(康复)原始票据;

            (二)门诊治疗的:门诊病历、处方、检查报告单;

            (三)住院治疗(康复)的:住院病历、出院小结、费用清单等相关材料;

            (四)《工伤职工医疗申请表》(表7-1)或《工伤职工康复治疗申请表》(表7-3)(以下简称“医疗(康复)申请表”)。

            按照《工伤保险条例》规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险医疗服务项目目录、药品目录和医用材料目录的,从工伤保险基金支付。

            第三十八条 待遇核定环节审核工伤医疗费的主要内容:

            (一)参保单位提出工伤认定申请时间是否超出规定期限;

            (二)认定工伤决定书中工伤(亡)发生时间、地点、受伤经过、工伤部位、伤害程度等是否与原始病历记载相符;

            (三)工伤继续治疗、旧伤复发、转诊转院的就医手续是否齐全;

            (四)医疗票据是否符合相关规定;

            (五)各项检查、治疗项目、用药是否与工伤部位、职业病病情相符;

            (六)是否符合工伤医疗“三目录”的规定;

            (七)费用明细是否与医嘱吻合等。

            第三十九条 待遇核定环节审核工伤康复费的主要内容:

            (一)康复治疗手续是否齐全、康复治疗期是否超出批准时限;

            (二)工伤职工康复方案、康复评价结论是否完整齐全;

            (三)医疗票据、费用清单是否符合相关规定;

            (四)各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;

            (五)是否符合工伤医疗“三目录”、工伤康复项目和规范及收费标准。

            待遇核定环节审核住院伙食补助费、交通食宿费,应按《关于实施〈工伤保险条例〉有关问题的处理意见》(赣人社字〔2011〕530号)规定的全省统一标准、工伤职工住院天数等情况计算、核定。

            第四十条 参保地经办机构审核工伤医疗(康复)待遇及相关材料,相关费用录入信息系统,审核后,打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表7-5),相关资料归档。

            第四十一条 受到事故伤害的职工持社会保障卡或有效身份证明到工伤保险服务协议机构就医或配置辅助器具。为减轻工伤职工资金垫付负担,对已认定为工伤且符合待遇享受资格的参保工伤职工,定点机构应当进行联网结算。实行联网管理的定点医疗(康复)机构实时传送工伤职工就诊、病历、费用明细等信息,待遇核定环节进行实时监控管理。

            工伤职工出院后,按照定点服务协议约定,定点医疗(康复)机构提供原始发票等资料,待遇核定环节按规定进行审核,对定点医疗(康复)机构结算医疗(康复)费,对参保单位结算住院伙食补助费。

            第四十二条 参保单位或者工伤职工及其近亲属申报工伤职工涉及第三人责任的工伤医疗费,通过享受待遇资格确认后,待遇核定环节根据民事伤害赔偿法律文书或赔偿协议确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,按规定核定工伤医疗费差额,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不重复享受,复核后打印《工伤职工医疗(康复)待遇核定表》(表7-5),审批签章后,相关资料归档。

            未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的,经办机构可请工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割。

            第四十三条 工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的报销需提供原始票据。对由于第三人原因造成工伤,原始票据被法院留存或被商业保险公司留存的情形,提供法院或商业保险公司加盖印章的原始票据复印件、民事判决书或调解赔偿书或商业保险赔偿证明作为整体材料予以审核报销。

            工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的原始票据确有遗失的,可由原出具票据的定点服务机构加盖单位财务公章并注明与原件相符的存根联复印件来替代。

             

            第八章 伤残(亡)待遇管理

            伤残(亡)待遇审核包括定期待遇(伤残津贴、生活护理费、工亡职工供养亲属抚恤金)、一次性待遇(一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金)、辅助器具配置费用、劳动能力鉴定费审核和待遇调整、待遇结算等内容。

            第四十四条 参保单位收到工伤职工劳动能力鉴定结论后,及时为其申领相关待遇,填写《工伤保险待遇申领表》(表7-4),报参保地经办机构。

            待遇核定环节根据劳动能力鉴定结论、停工留薪期、护理等级、工伤职工本人工资和上年度在岗职工平均工资,按以下情况核定工伤职工应享受的一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费,审核后打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表8-1)。

            (一)按照《工伤保险条例》规定,伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发;供养亲属抚恤金从工伤死亡的次月起计发,下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

            (二)按照《工伤保险条例》规定,计发待遇涉及本人工资时,本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月(含当月)平均月缴费工资(参保不满12个月发生工伤的,以其在本单位实际参保缴费月平均工资为基数核定待遇)。

            本人工资高于统筹地区职工平均工资(即当年度使用的全省全口径城镇单位就业人员月平均工资,下同)300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。建设项目计算工伤待遇时的本人工资标准应由建设项目单位在动态实名制申报时注明(提供劳动合同为依据),未注明或未提供劳动合同证明的,按工伤发生时统筹地区职工平均工资(即当年度使用的全口径城镇单位就业人员平均工资)的60%作为本人工资计发相关待遇。

            (三)落实赣人社发〔2019〕13号文件 “政策标准平稳衔接”规定,工伤保险待遇(生活护理费、丧葬补助金)计发有关涉及到统筹地区上年度职工月平均工资时,采用当年度使用的全省非私营城镇单位就业人员平均工资为计发基数。同时,按就高原则将设区市2019年度使用的非私营城镇单位就业人员平均工资与每年度使用的全省非私营城镇单位就业人员平均工资进行比较,国家和省有新规定则再行调整。

            (四)按照《社会保险法》规定,职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位应当参加工伤保险而未参加,该单位职工自入职之日起发生工伤的,用人单位按照规定以单位整体足额补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位按照工伤保险条例的规定支付新发生的费用,其工伤保险定期待遇(伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金)于缴费到账的次月起计发,其他相关待遇自用人单位为职工办理工伤保险参保缴费到账次日起计发。工伤保险基金支付的新发生的费用,按以下不同情况予以处理:1、因工受伤的,支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴,以及参保后解除或终止劳动合同时的一次性工伤医疗补助金;2、因工死亡的,支付参保后新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。

            参保登记后未按时缴纳工伤保险费形成欠费(用人单位自用工之日起30日内依法办理工伤保险参保缴费不属于未按时缴费)的,该单位职工自入职之日起发生工伤的,用人单位按照规定整体足额补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位按照工伤保险条例的规定支付相应的费用。

            (五)按照《工伤保险条例》规定,用人单位未在规定的时限提出工伤认定申请,由工伤职工或其直系亲属、工会组织依法提出工伤认定申请的,从事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起至向社会保险行政部门提出工伤认定申请之日,此期间发生的符合规定的工伤保险待遇由用人单位承担。

            (六)按照人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见(人社部发〔2013〕34号),曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员:①办理退休手续后,未再从事接触职业病危害作业的退休人员; ②劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后,未再从事接触职业病危害作业的人员。

            经工伤认定和劳动能力鉴定,本款第①项人员符合领取一次性伤残补助金条件的,按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。本款第②项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《工伤保险条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的,按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。用人单位在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的,按《工伤保险条例》的规定分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇;未依法为该职工缴纳工伤保险费的,由用人单位按照《工伤保险条例》规定的相关项目和标准支付待遇。

            (七)按照《工伤保险条例》规定,工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇,基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

            第四十五条 工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认并出具配置确认书,配置假肢、矫形器、假眼、假牙和轮椅等辅助器具的,按照工伤职工劳动能力鉴定结论中辅助器具配置项目,填报《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》(表8-2),参保地经办机构核定工伤职工的辅助器具安装、配置(更换)费用,打印《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》(表8-3),并告知下列不予支付事项:

            (一)未经批准在非定点辅助器具配置机构配置辅助器具的;

            (二)配置的辅助器具不到最低使用年限违反规定更换辅助器具的;

            (三)配置的辅助器具超目录范围或者超出限额部分的费用;

            (四)未经劳动能力鉴定委员会确认,自行配置辅助器具的。

            工伤职工持《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》(表8-3),选择工伤保险辅助器具定点机构配置辅助器具。定点服务机构根据与经办机构签订的服务协议,为工伤职工提供配置服务,并如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。

            辅助器具配置(更换)完成后,定点服务机构和工伤职工在该表(表8-3)相应栏目分别填写意见,由定点服务机构将《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》(表8-3)和配置费原始发票等相关资料报经办机构审核、结算费用。

            定点服务机构不具备配置义眼、假牙等辅助器具项目条件的,经经办机构审核同意后工伤职工可到非定点服务机构配置,凭原始票据按规定标准报销。

            辅助器具达到规定的最低使用年限的,工伤职工可以向劳动能力鉴定委员会提出更换申请,经劳动能力鉴定委员会确认予以更换的,根据有关规定予以再次配置,并按照工伤保险有关规定支付费用。工伤职工因伤情发生变化,需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的,经向劳动能力鉴定委员会提出申请并经确认后,根据有关规定予以更换(配置),并按照工伤保险有关规定支付费用。

            第四十六条 发生下列情形之一的,参保单位在终止(解除)合同后及时为工伤职工申领一次性工伤医疗补助金,填写《工伤保险待遇申领表》(表7-4),并提供终止解除劳动关系、支付一次性伤残就业补助金等相关材料。

            (一)五、六级工伤职工经本人提出,与用人单位解除或者终止劳动关系的;

            (二)七至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止,或者本人提出解除劳动、聘用合同的;

            (三)以建设项目参加工伤保险的工伤职工,除一至四级外,在参保有效期结束后终止工伤保险关系。一至四级工伤职工由工伤保险基金和用人单位按规定支付相应伤残待遇;五至十级工伤职工由用人单位按规定支付一次性伤残就业补助金,工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。在工伤保险参保期满后仍需治疗尚未完成劳动能力鉴定的,继续由用人单位和工伤保险基金按规定支付相关工伤待遇,至工伤职工停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)为止,经劳动能力鉴定后按上述规定执行。

            五级至十级工伤职工领取一次性医疗补助金后,工伤保险关系终止。

            参保地经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间,按照规定标准计算一次性工伤医疗补助金,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表8-1),信息系统自动做终止工伤保险关系处理,相关资料归档。

            工伤职工达到法定退休年龄或办理退休手续,与用人单位终止劳动关系的,不享受一次性工伤医疗补助金。

            机关单位工伤人员按照组织决定或经批准,在机关单位之间或其他单位流动的,不享受一次性工伤医疗补助金。

            第四十七条 职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡的,参保单位应及时为其申领相关待遇、填报《工伤保险待遇申领表》(表7-4),并提供需要的养老保险相关待遇材料。

            参保地经办机构根据上年度全国城镇居民人均可支配收入、上年度在岗职工平均工资、工亡职工缴费工资等,通过系统信息共享养老保险丧葬补助金领取情况确定不存在重复领取后,计算工亡职工及其供养亲属应享受的一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等,审核后,打印《工伤(亡)职工伤残待遇核定表》(表8-1),相关资料归档。

            第四十八条 暂停、停止、恢复、调整、补(退)发各项定期待遇或复查鉴定后伤残等级、护理等级发生变化涉及待遇变更调整的,参保单位应及时告知经办机构待遇核定环节。待遇核定环节审核相关数据后,在信息系统生成待遇调整核定信息。

            (一)工伤人员若伤情发生变化,经复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的,自作出劳动能力鉴定结论次月起,符合条件的,其伤残津贴、生活护理费做相应调整:   

            1.未办理退休手续前,一至四级工伤职工或享受参保单位发放伤残津贴的五至六级工伤职工伤残等级变更后其伤残津贴计算方法为:原伤残津贴÷原计发比例×新计发比例;   

            2.已办理退休手续的一至四级工伤人员,其伤残等级变更后其伤残津贴补差的标准为:原补差金额÷原计发比例×新计发比例;

            3.其他工伤职工经复查鉴定伤残等级变动为一至四级的,以鉴定结论做出时的缴费基数为计算基数确定伤残津贴;原致残五至十级的工伤人员,复查鉴定的等级未达到一至四级的,原享受的工伤保险待遇不作调整。

            4.一次性伤残补助金不予补差。

            (二)对于再次鉴定后伤残等级发生变化的,以再次鉴定的结论为依据支付各项待遇,包括一次性伤残补助金,享受待遇的起始时间为初次鉴定的次月。

            (三)职工再次发生工伤,应当对新伤申请评定伤残等级,并按新伤评定的伤残等级和再次工伤时的本人工资享受有关工伤保险待遇。

            各设区市经办机构根据全省工伤保险待遇调整政策,通过信息系统进行定期待遇调整,审核后在信息系统中进行确认。

            第四十九条 基金先行支付的审核暂按《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令〔2011〕15号)、《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)文件规定执行。

            符合条件申请先行支付的,填报《工伤保险基金先行支付申请表》(表8-4)。待遇核定环节按规定审核相关资料,通过享受资格确认后,核定先行支付的工伤保险待遇,复核后打印《工伤保险基金先行支付结算单》(表8-5)一式四份,审批签章后,分别由待遇核定环节存档、财务部门记账支付、稽核环节追偿、申请人留存。

            对经审核不符合先行支付条件的,待遇核定环节应当在收到申请人申请后10个工作日内,做出《工伤保险基金不予先行支付告知书》(表8-6),反馈申请人。

            第五十条 工伤定期待遇(伤残津贴、生活护理费、工亡职工供养亲属抚恤金)按月发放至工伤待遇人员。工伤一次性待遇、垫付的辅助器具费和医疗(康复)费用及劳动能力鉴定费等费用经审核后直接发放至参保单位(经办机构也可与劳动能力鉴定委员会直接结算劳动能力鉴定费),由参保单位按规定转付相应待遇至工伤职工。

            每月15日前,信息系统自动生成上月已审批的各项待遇结算表单,待遇支付环节打印《单位(机构)工伤保险待遇结算单》(表8-7)(一式三份,一份即时转财务部门,一份交参保单位,一份归档)、《工伤保险待遇结算明细汇总表》(表8-8)(一式两份,一份即时转财务部门,一份归档)、《定点服务机构费用月度结算单》(表8-9)(一式三份,一份即时转财务部门,一份交实行直接结算的定点服务机构,一份归档)。

            对实行直接结算定点服务机构预留的履约保证金,依据考核办法和年终考核结果,待遇支付环节做出相应处理后,打印《____年度定点服务机构费用结算单》(表8-10),一式三份,一份即时转财务部门,一份交实行直接结算的定点服务机构,一份归档。

             

            第九章 预防费管理

            工伤预防费管理包括预防项目合同(服务协议)签订、预防费用审核和支付等内容。

            第五十一条 工伤预防费主要用于工伤事故和职业病预防的宣传、培训以及法律法规规定的其他工伤预防项目。

            在保证工伤保险支付能力的前提下,工伤预防费的使用一般不得超过上年度基金征缴收入的3%,不得用于前款规定用途外的其他支出。

            第五十二条 设区市人力资源和社会保障部门应会同财政、卫生健康、安全监管部门以及本辖区内负有安全生产监督管理职责的其他部门,根据工伤事故伤害、职业病高发的行业、企业、工种、岗位的相关情况,确定工伤预防的重点领域,确定下一年度工伤预防的具体实施项目,编制项目的实施方案。

            经办机构根据年度工伤预防实施方案,由财务部门会同待遇核定环节在工伤预防费用指标范围内,按照确定的工伤预防具体实施项目和上年度预算执行情况,将工伤预防费列入下一年度基金预算。依据批准的工伤预防费项目预算,填写《工伤预防费专项用款申请表》(表9-1),按季(月)度向财政部门提出工伤预防费用款申请。

            第五十三条 工伤预防宣传、培训实行项目管理。经办机构根据合同(服务协议)约定,按照实际需要先支付30%-70%的工伤预防费用。项目完成后经同级社会保险行政部门组织验收合格,再支付余款。

            经办机构待遇核定环节根据本辖区内工伤预防项目进展情况,按季(月)度生成《工伤预防费支出核定表》(表9-2),转财务部门拨付,相关资料存档。

             

            第十章 基金财务

            基金财务包括基金收支管理、会计核算、基金预决算等内容。 

            第五十四条 在全省统一的工伤保险信息系统建立省级集中模式的基金财务信息系统,为全省每个经办机构逐一建立基金账套,实行统一管理,分级核算。

            第五十五条 实行工伤保险基金设区市统一核算、使用和管理。各设区市范围内经办机构征收的工伤保险费暂存于工伤保险基金收入户(以下简称收入户),收入户存款每月按规定时间全额缴存设区市财政专户。 

            经办机构工伤保险基金支出户(以下简称支出户)存款利息每季度按规定时间上解上级经办机构支出户,并缴存同级财政专户。

            第五十六条 经办机构财务部门根据年度基金预算,填写《工伤保险基金使用申请表》(表10-1),报同级财政部门审核。

            设区市经办机构根据县级经办机构的支出需要,由财务部门会同待遇支付环节按月拨付到县级经办机构支出户。

            第五十七条 财务部门对基金收入做如下处理:

            (一)对工伤保险费收入以开户银行单据、专用收款收据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做实收到账处理;

            (二)对收入户和支出户产生的利息收入以开户银行提供的利息单作为原始凭证,财政专户利息收入以开户银行提供的一式多联的利息通知单作为原始凭证,生成记账凭证;

            (三)对财政补贴收入以财政部门提供加盖了专用印章的一式多联财政专户缴拨款凭证作为原始凭证,生成记账凭证;

            (四)对上级补助收入、下级上解收入、其他收入以开户银行回单和相关资料作为原始凭证,生成记账凭证。

            第五十八条 财务部门接到转来的业务表单等资料后,经财务负责人审批,办理支付结算手续后做如下处理:

            (一)对工伤待遇支出以《单位(机构)工伤保险待遇结算单》(表8-7)、《定点服务机构费用月度结算单》(表8-9)、《____年度定点服务机构费用结算单》(表8-10)和开户银行单据等作为原始凭证,做支付确认,并生成记账凭证;

            (二)对劳动能力鉴定费支出以开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做支付确认处理;

            (三)对工伤预防费支出以《工伤预防费支出核定表》(表9-2)和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证,并做支付确认处理;

            (四)对先行支付支出以《工伤保险基金先行支付结算单》(表8-5)和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证;

            (五)对工伤认定调查费在预算额度内,专项用于工伤认定调查、工亡职工供养亲属享受待遇资格确认调查等费用支出,以报销票据和开户银行单据等作为原始凭证,生成记账凭证;

            (六)对上解上级支出、补助下级支出、其他支出,以开户银行单据和相关资料作为原始凭证,生成记账凭证。

            第五十九条 财务部门于接到业务表单后及时拨付到位,确保参保单位或委托银行能及时足额发放给工伤职工或供养亲属。

            第六十条 财务部门根据银行单据,将因银行账户信息错误造成支出退票的,及时反馈业务环节重核银行账户信息,生成《工伤保险基金支出退票明细表》(表10-2),转财务部门重新办理支付,相关资料归档。

            第六十一条 财务部门制单岗位按照支付顺序编制记账凭证,审核岗位对记账凭证进行审核,记账岗位进行记账操作,生成各种明细分类账和总分类账。

            每月末财务部门要与登记征缴环节、待遇支付环节和财政、金融机构等进行对账。如有差异,须逐笔查明原因,编制余额调节表,调整相符。

            第六十二条 财务部门根据总分类账、明细分类账等按期编制上报基金会计报表,撰写基金运行分析报告。会计报表分为月报、季报、年报。

            县(市、区)、设区市、省级经办机构月报的上报时限分别为每月3日、5日、7日前,季报的上报时限分别为每季度结束后10日、15日、25日前,年报的编报时间每年由国家和省另行通知。

            第六十三条 省级经办机构按照“以支定收、收支平衡”的原则,综合考虑全省近年基金预算执行情况,编制下一年度基金预算草案。基金预算草案包含收入预算草案和支出预算草案。

            收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应,与社会平均工资增长相协调。支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算,考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动的因素。

            第六十四条 基金预算不得随意调整,执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入,按规定时间编制基金预算调整方案,由省社会保险行政部门和省财政部门审核后,报省人民代表大会审批。

            定期分析基金预算执行情况,预算年度终了,应对本年度基金预算执行情况进行分析评估,编制基金预算执行情况报告。

            第六十五条 根据决算编制工作要求,于年度终了前核对各项收支,清理往来款项,同开户银行、财政专户对账,进行年终结账。

             

            第十一章 稽核监督

            稽核监督包括参保稽核、待遇稽核、内部监督等。

            第六十六条 经办机构依法对用人单位参加工伤保险、享受工伤保险待遇等情况进行稽核。

            经办机构应按年度制定稽核工作计划,根据工作计划实施稽核。稽核对象可从数据库中随机抽取或根据信息异常情况确定,对有关部门转办、上级交办、异地协查和举报涉及的单位和个人,应列入稽核工作计划。

            第六十七条 参保稽核包括参保、缴费稽核:

            (一)核查用人单位是否依法办理参保登记,变更登记是否符合规定,参保单位参保人数和申报缴费基数是否符合规定;

            (二)对项目参保和餐饮业、服务业、娱乐业等小型服务业以及有雇工的个体工商户、小型矿山企业等进行征缴稽核时,侧重于稽核其缴费标准,是否符合相关缴费规定;

            (三)对于欠缴工伤保险费的参保单位,侧重进行缴费能力稽核。

            第六十八条 待遇支付稽核的内容包括:

            (一)工伤职工、供养亲属待遇享受异常情况;

            (二)对定点服务机构执行协议异常情况进行监督:

            1.核查工伤职工就医身份的真实性;

            2.核查定点服务机构提供各种资料的真实性,诊疗是否与伤情相符,费用是否符合工伤“三目录”规定;

            3.核查定点服务机构为工伤职工配置辅助器具的情况。

            (三)对联网直接结算的定点服务机构执行协议情况进行实时监控。

            第六十九条 经办机构建立业务操作监控和内部监督机制。确定监控范围、异常阈值、预警形式,对业务操作的合规性进行实时监控和内部监督。制定业务监控计划,对异常业务进行风险提示。制定内部监督计划,定期抽取或筛选业务复核检查,建立内部监督记录和台账。

            第七十条 对查实的违规行为,根据《社会保险法》、《工伤保险条例》相关规定进行处理。并对有严重失信行为的用人单位、社会保险服务机构及其有关人员、参保及待遇领取人员等,按照人社部关于印发《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》的通知要求,按照程序列入严重失信人名单管理,由相关部门依据《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》(发改财经〔2018〕1704号)规定实施联合惩戒。

             

            第十二章 统计精算

            统计精算包括业务台账、财务对账、统计管理、精算分析等内容。

            第七十一条 工伤保险业务实行自然年度核算。在信息系统中建立反映全部业务发生情况的业务台账体系,分为单位登记台账、人员登记台账、应征台账、实征台账、工伤人员台账、支付台账等6类台账。

            每个业务结束后,信息系统自动产生业务流水记录并记入业务台账;每月结账后,信息系统自动转储业务台账数据到台账数据仓库。

            第七十二条 省级经办机构将全省统一社会保险统计指标体系在信息系统中建立统计台账。各级经办机构应设立统计环节,配备专职统计人员,负责生成统计台账、填报常规统计报表、开展专项统计调查、撰写统计分析报告、管理统计资料等工作。

            第七十三条 统计数据从生产库有效数据中按规定产生。每月末,各业务环节在财务部门结账后进行业务结账。统计环节审核各环节业务台账并生成统计台账,确认无误后,从统计台账提取数据生成统计报表:《____年____月工伤保险情况》(表13-1)、《建筑业参加工伤保险情况》(表13-2)、《参加工伤保险人员及基金征缴情况》(表13-3)、《享受工伤保险待遇情况》(表13-4)、《工伤保险医疗及康复预防费用情况》(表13-5)和《工伤保险先行支付情况》(表13-6)及省级统计报表等。

            每月前3个工作日,统计环节从生产库统计台账中导出数据到统计报表软件,打印同级统计月报;每季首月前10个工作日,打印同级统计季报;次年首月前15个工作日,打印同级统计年报。

            第七十四条 工伤保险精算包括工伤保险年度精算分析、专项精算分析和其他日常测算分析等。 

            在工伤保险费率和待遇水平等进行调整时,业务部门应开展专项精算分析,支持政策决策,评估风险与效率。 

            精算环节制定精算工作方案,采集精算数据,建立精算基础数据库和运行数据库,建立相关模型并设定合理的参数假设,开展精算分析工作。

             

            第十三章 权益记录

            权益记录包括个人权益记录、权益查询、业务档案管理等内容。

            第七十五条 经办机构应提供工伤保险个人权益查询渠道,通过手机APP、赣服通、自助终端、网站等方式为参加工伤保险的职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。

            参保职工需要书面查询个人权益记录的,经办机构应按照《社会保险个人权益记录管理办法》提供。

            第七十六条 司法机关、有关行政部门等因履行工作职责,依法需要查询工伤保险个人权益记录的,需要填写《社会保险个人权益记录公务查询申请表》(表14-1),经办机构按规定提供查询服务。

            第七十七条 经办机构应定期向社会公布工伤保险参保情况等信息。参保个人《____年度江西省社会保险个人权益记录单》(表14-2)可通过国家公共服务平台、江西人社手机APP、赣服通等多种渠道进行查询。

            经办机构对工伤职工的个人权益记录承担保密责任,不得违法泄露。

             

            第十四章 统筹管理

            统筹管理主要包括计划管理、运行监管、目标考核、统筹审批、业务授权等内容。

            第七十八条 省和设区市经办机构每月业务期结束后根据缴费基数核定、征缴情况和人员增减变化等相关信息,分别生成《工伤保险费核定汇总表》(表15-1),由待遇支付环节和财务部门留存。

            第七十九条 省级经办机构综合考虑各市城镇从业人员总量及当年新增就业人员数量等情况编制参保人数年度计划。每年初按照以支定收,收支平衡的原则,根据上年度全省基金收支情况和本年度基金收支预算,编制全省年度征缴计划,扩面征缴计划经省社会保险行政部门同意后下达各设区市。设区市将省确定的扩面征缴计划分解下达所辖县(市、区)。

            第八十条 建立健全省级统筹运行分析指标体系。各级经办机构依托信息系统,开展政策实施和基金运行实时监测工作,分析基金收支影响因素和变化趋势,为省级统筹宏观决策提供数据支撑和风险预警。

            经办机构通过信息系统进行省级统筹业务调度,在信息系统建立单位登记台账、人员登记台账、应征台账、实征台账、工伤人员台账、支付台账等六类台账实时查询、业务检测和统计查询分析功能,上级经办机构可以查询、监测下级经办机构业务和台账数据,实现全省业务办公自动化和网络化。

            第八十一条 设区市经办机构负责本辖区数据库信息的维护、管理和更正。参保人员的参保时间、历史数据等涉及待遇支付的重要信息修改,填写《工伤保险数据维护申请表》(表15-2),由业务环节会同信息环节审核后,逐级上报省级经办机构统一组织修改。

            第八十二条 经办机构应建立异常业务审查和处理机制。对疑似违规办理的业务,发出异常业务预警,进行核查处理。根据内部监督记录和有关证据提出整改意见,按程序报批后送相关环节执行,并跟踪监督。

            经办机构应建立业务纠错机制。当发生业务经办错误,需要回退纠错时,对出错原因、错误类型、责任人等进行记录。按审批程序进行回退业务纠错处理。

            上一级经办机构按规定有权要求下级经办机构纠正错误办理的业务。

             

            第十五章 附 则

            第八十三条 本规程自2020年1月1日起施行,《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》(赣人社发〔2012〕46号)同时废止。

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